“La vicenda del paziente deceduto mentre era in attesa di una prestazione di cardiologia interventistica, rappresenta un vulnus per l’ospedale di Chieti e la nostra Azienda. Esprimere vicinanza alla famiglia, colpita da una perdita importante, è nostro preciso dovere, e lo facciamo in questa sede, ma lo è anche capire, al di là dell’inchiesta giudiziaria che accerterà eventuali responsabilità e condotte colpose, se nella nostra organizzazione ci sono “buchi”, difetti del sistema che causano quello che chiamiamo “evento avverso”.
L’allineamento dei buchi, secondo una nota teoria del rischio clinico, porta al decesso del paziente. Ho perciò disposto un’indagine interna finalizzata alla ricostruzione dell’accaduto, che doveva essere fatta “a caldo” se solo la Direzione Aziendale fosse venuta a conoscenza dell’episodio, che, invece, è emerso solo a seguito dell’inchiesta giudiziaria. Un aspetto, questo, che rivela sicuramente una criticità in termini di cultura del rischio clinico tra i nostri operatori, che impone comportamenti di segno diverso.
La magistratura farà la propria parte nell’accertamento di eventuali profili penali della vicenda, e la Asl esprime piena fiducia nel suo operato; al nostro interno, però, è importante mettere in fila i pezzi di un racconto per identificare l’evento sentinella e migliorare in termini di sicurezza e qualità le cure. Fare meglio è sempre possibile, e anche se non emergessero negligenze abbiamo il dovere di rivedere la nostra organizzazione interna, e lo dobbiamo ai cittadini che scelgono le nostre strutture per risolvere un problema di salute: i nostri medici, ai quali vengono riconosciute competenza e professionalità, lo sanno, e siamo certi che sapranno comprendere e affiancare l’Azienda nella ricostruzione del fatto increscioso che ci coinvolge. La morte di un paziente ricoverato ci obbliga alla ricerca della verità per il bene di tutti”.
